форма заявки

Ф.И.О.:

Тема (научная статья, стихи, рассказ, эссе, научно-критическая статья, публицистика и т.п.):

Ученая степень:

Ученое звание:

Другие данные (писатель, поэт, критик, краевед, турист-экскурсовод и др.):

Место работы:

Должность:

Рабочий адрес:

Домашний адрес:

Куда направлять сборник

Рабочий телефон:

Домашний телефон:

Мобильный телефон:

Факс:

E-mail: